Τσάκωνα Σ, Βιτωράτου Δ. Η., Γκαράς Α, Σκέντου Χ, Δαπόντε Α, Σωτηρίου Σ.

Εργαστήριο Εμβρυολογίας Ιατρικής Σχολής Λάρισας , τμήμα Προγεννητικού ελέγχου Μαιευτικής -Γυναικολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας

Περίληψη

Η αμνιοπαρακέντηση και η λήψη χοριακών λαχνών  αποτελούν επεμβατικές μεθόδους ελέγχου των χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου κατά την ενδομήτρια ζωή. Ποικίλες επιπλοκές έχουν συσχετισθεί με τις μεθόδους αυτές, με κυριότερη την αυτόματη αποβολή. Πληθώρα ερευνών έχουν δημοσιευθεί μελετώντας τον επιπρόσθετο κίνδυνο αυτόματων αποβολών λόγω της διενέργειας μιας εκ των ανωτέρω επεμβατικών μεθόδων. Ο κίνδυνος αυτός, υπολογίζεται πλέον ως αρκετά μικρός,  όταν η επεμβατική τεχνική εκτελείται σε ειδικά κέντρα, με έμπειρο εξειδικευμένο προσωπικό. Αναγνωρίζοντας την ανάγκη σωστής ενημέρωσης της επιτόκου για τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν, διεξήγαμε αναδρομική μελέτη με στόχο την εκτίμηση του κινδύνου αυτόματης αποβολής έπειτα από τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης ή τη βιοψία χοριακών λαχνών στο τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Μελετήσαμε δύο ομάδες, 342 και 222 επιτόκων, οι οποίες υποβλήθηκαν στο τμήμα μας σε αμνιοπαρακέντηση και λήψη χοριακών λαχνών αντίστοιχα. Υπολογίσαμε τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής στις γυναίκες αυτές και τον αντιπαραθέσαμε με τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής στην ομάδα ελέγχου μας, η οποία αποτελούνταν από 5638 επίτοκες οι οποίες δεν υποβλήθηκαν σε κάποια επεμβατική μέθοδο ελέγχου χρωμοσωμικών ανωμαλιών κατά τη διάρκεια της κύησής τους. Συμπεράναμε, πως ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής που συνδέεται με την διενέργεια επεμβατικών μεθόδων στο τμήμα μας δεν είναι στατιστικά σημαντικός συγκρινόμενος με περιπτώσεις που δεν υπέστησαν κανέναν επεμβατικό έλεγχο κατά την κύηση. Επιπλέον, ο  κίνδυνος αυτόματης αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση και λήψη χοριακών λαχνών στο τμήμα μας είναι χαμηλός σε σύγκριση με τα δεδομένα της παγκόσμιας βιβλιογραφίας.

Εισαγωγή

Στις μέρες μας, η αμνιοπαρακέντηση και η λήψη χοριακών λαχνών αποτελούν τις δύο σημαντικότερες επεμβατικές μεθόδους ελέγχου των χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου κατά την ενδομήτρια ζωή. (1) Κυριότερη διαγνωστική ένδειξη για την εκτέλεση των παραπάνω μεθόδων είναι ο έλεγχος του καρυοτύπου του εμβρύου. Συνίσταται να γίνεται σε περιπτώσεις όπου αναδείχθηκαν ανωμαλίες – δείκτες χρωμοσωμικών ανωμαλιών στον υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου, αλλά και σε γυναίκες με ιστορικό κύησης εμβρύου το οποίο είχε χρωμοσωμική ανωμαλία ή κάποιο γενετικό σύνδρομο ή έγκυες με οικογενειακό ιστορικό όπως φορεία γενετικών μεταθέσεων. Επίσης, η αμνιοπαρακέντηση και η λήψη χοριακών λαχνών προσφέρουν σημαντική βοήθεια στον έλεγχο του εμβρύου σε ζευγάρια με ετεροζυγωτεία μεσογειακής ή δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, στον έλεγχο για συγγενή λοίμωξη, αναιμία του εμβρύου κ.ά. (2,3)

Η αμνιοπαρακέντηση αποτελεί μέθοδο εξέτασης κυττάρων του αμνιακού υγρού που προέρχονται από το έμβρυο. Πραγματοποιείται συνήθως την 15^η  – 22^η εβδομάδα κύησης. Κυριότερες επιπλοκές που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι η διαφυγή-απώλεια αμνιακού υγρού, η αιμορραγία, η λοίμωξη, η αυτόματη αποβολή, ο τραυματισμός του εμβρύου και σπάνια το αιμάτωμα στη θήκη του ορθού κοιλιακού μυός (4-7). Σε ότι αφορά τη λήψη χοριακών λαχνών, αυτή γίνεται υπό υπερηχογραφική παρακολούθηση μεταξύ 11^ης  – 13^ης εβδομάδας κύησης .Όπως και στην αμνιοπαρακέντηση κυριότερη ανησυχία αποτελεί ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής. (1)

Η πρώτη μεγάλη και σημαντική μελέτη, που αποτέλεσε και τη μελέτη αναφοράς, στην οποία και βασίστηκαν άλλες μεταγενέστερες μελέτες,  του επιπρόσθετου κινδύνου αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση που πραγματοποιήθηκε κατά το 2^ο τρίμηνο, έγινε από τους Tabor et al το 1986. Στην έρευνα αυτή φάνηκε πως σε ένα πληθυσμό εγκύων όπου το ποσοστό αυτόματης αποβολής άγγιζε το 2%, η αμνιοπαρακέντηση αύξησε τον κίνδυνο αυτόν αυτό κατά 1%. Παρά το γεγονός, ότι υπήρξε μεγάλος αριθμός γυναικών που συμμετείχαν στην έρευνα (4606 επίτοκες), η αύξηση αυτή του κινδύνου αυτόματης έκτρωσης δεν ήταν στατιστικώς σημαντική. (8) Σε αντίθεση με την αμνιοπαρακέντηση, ο υπολογισμός του κινδύνου αυτόματης έκτρωσης από τη λήψη χοριακών λαχνών δυσχεραίνεται από έλλειψη στη βιβλιογραφία τυχαιοποιημένων μελετών οι οποίες να συγκρίνουν τον κίνδυνο αυτόν με τον αντίστοιχο κίνδυνο σε γυναίκες που δεν έχουν υποβληθεί σε επεμβατική μέθοδο. Συνεπώς, ο κίνδυνος προσεγγίζεται με  βάση μελέτες που συγκρίνουν την λήψη χοριακών λαχνών με την αμνιοπαρακέντηση. (1)

Στις μέρες μας, είναι ευρέως διαδεδομένο πως ο επιπρόσθετος κίνδυνος αυτόματης αποβολής είναι 1% για την αμνιοπαρακέντηση και 1,5% για την λήψη χοριακών λαχνών. (1) Ωστόσο, νεότερα δεδομένα καταδεικνύουν πως οι παραπάνω τιμές είναι αναχρονιστικές και ανακριβείς καθώς ο επιπρόσθετος κίνδυνος ίσως να είναι πολύ μικρότερος. (9-11)  Απαντώντας στην ανάγκη ανανέωσης των δεδομένων αυτών, τον Μάιο του 2016, το Αμερικάνικο Κολλέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων δημοσίευσε τις νεότερες οδηγίες του, σύμφωνα με τις οποίες ο επιπρόσθετος κίνδυνος αυτόματης αποβολής από την διενέργεια αμνιοπαρακέντησης και από τη λήψη χοριακών λαχνών υπολογίζεται μικρότερος από 0,3% σε κέντρα με έμπειρους ιατρούς. (12)

Επιπλέον, ας σημειωθεί πως σημαντική φαίνεται να είναι η ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων στην εμφάνιση αυτόματης αποβολής ύστερα από αμνιοπαρακέντηση. Το γεγονός αυτό καταδεικνύεται και σε μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2000 από τους Antsaklis et al. όπου μελετήθηκαν 3910 επίτοκες, ηλικίας 20-34 ετών, οι οποίες υποβλήθηκαν σε διαγνωστική αμνιοπαρακέντηση τα έτη 1992-1997. Η ομάδα ελέγχου αποτελούταν από 5324 επίτοκες, μικρότερες των 35 ετών κατά την ίδια χρονική περίοδο. Συμπερασματικά, φάνηκε στη μελέτη αυτή ότι το συνολικό ποσοστό αυτομάτων αποβολών μέχρι την 28^η εβδομάδα κύησης ήταν 2,1% σε σύγκριση με 1,5% στην ομάδα ελέγχου. Ιστορικό προηγούμενων αυτόματων ή προκλητών εκτρώσεων όπως επίσης και η αιμορραγία κατά τη διάρκεια της παρούσας εγκυμοσύνης συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο αυτόματης έκτρωσης και στις δύο ομάδες. Σε επίτοκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε αμνιοπαρακέντηση και οι οποίες δεν είχαν τους παραπάνω προδιαθεσικούς παράγοντες, ο επιπρόσθετες κίνδυνος αυτόματης έκτρωσης ήταν 0,03% που δεν είναι στατιστικά σημαντικός. (13)

Αναγνωρίζοντας την ανάγκη σωστής ενημέρωσης της επιτόκου για τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν από την επεμβατική μέθοδο ελέγχου χρωμοσωμικών ανωμαλιών, διεξήγαμε αναδρομική μελέτη με στόχο την εκτίμηση του κινδύνου αυτόματης αποβολής έπειτα από τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης ή λήψης χοριακών λαχνών στο τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας.

Υλικό και μέθοδος

Η μελέτη έλαβε χώρα στο τμήμα Εμβρυομητρικής Ιατρικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Πρόκειται για αναδρομική μελέτη δύο ομάδων γυναικών. Την 1η ομάδα αποτελούν 342 επίτοκες (335 εκ των οποίων ήταν μονήρεις και 7 δίδυμες κυήσεις), οι οποίες υποβλήθηκαν σε αμνιοπαρακέντηση μεταξύ των 16 και 24 εβδομάδων κύησης, κατά την χρονική περίοδο  2012-2015 .Συγκεντρωτικά, η μέση ηλικίας κύησης κατά την διενέργεια της μεθόδου είναι 19+1 ±3,9 εβδομάδες και η μέση τιμή ηλικίας κύησης κατά τον τοκετό είναι 37+2 ±3,9.

Οι κύριες ενδείξεις για την διεκπεραίωση της αμνιοπαρακέντησης ήταν ο αυξημένος κίνδυνος λόγω μεγάλης ηλικίας της μητέρας  (>35 ετών 179/342, 52,34%), ο αυξημένος κίνδυνος που προέκυψε λόγω του βιοχημικού ελέγχου κατά το α τρίμηνο της κύησης - παθολογικές τιμές της P-APPA και β χοριακής γοναδοτροπίνης (56/336 16,67%), η επιθυμία των γονέων (28/336 14,28%) καθώς και η αυξημένη αυχενική διαφάνεια στο υπερηχογράφημα β’ επιπέδου (32/336, 9,52%). Άλλες ενδείξεις συμπεριλαμβάνουν την ανεύρεση ανωμαλιών στον υπερηχογράφημα β’ επιπέδου (ανωμαλίες καρδιάς – εντέρου, υποπλασία ρινικού οστού,  παρουσία υδρονέφρωσης, σκελετικές ανωμαλίες,  ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης όπως και ιστορικό ανωμαλιών σε προηγούμενη κύηση) Βλέπε πίνακα 1.

Την 2η ομάδα αποτελούν 222 επίτοκες(218 εκ των οποίων ήταν μονήρεις κυήσεις και 4 δίδυμες), οι οποίες υποβλήθηκαν σε λήψη χοριακών λαχνών μεταξύ της 11^ης και 14^ης  εβδομάδας κύησης κατά την χρονική περίοδο  2012-2015. Συγκεντρωτικά, η μέση ηλικίας κύησης κατά της εξέταση είναι 13 ±1 εβδομάδες και η μέση τιμή ηλικίας κύησης κατά τον τοκετό είναι 38+2 ±1,5.

Οι κύριες ενδείξεις για την διεκπεραίωση της λήψης χοριακών λαχνών ήταν ο αυξημένος κίνδυνος που προέκυψε λόγω του βιοχημικού ελέγχου κατά το α τρίμηνο της κύησης (70/238, 29,4%), η αυξημένη αυχενική διαφάνεια στο υπερηχογράφημα α’ τριμήνου (68/238, 28,57%), η επιθυμία της μητέρας (28/238 11,77%), η ύπαρξη ετεροζυγωτίας για την β μεσογειακή αναιμία και στους δύο γονείς (27/238, 11,37%), η μεγάλη ηλικία της μητέρας  (>35 ετών 117/222, 52,7%) καθώς και το ιστορικό προηγούμενης κύησης με παθολογικό έμβρυο. Άλλες ενδείξεις συμπεριλαμβάνουν την υποπλασία ρινικού οστού, την ετεροζυγωτία και των δύο γονέων για δρεπανοκυτταρική αναιμία, το οικογενειακό ιστορικό χρωμοσωμικών ανωμαλιών καθώς και η σύλληψη μετά από  υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.Βλέπε πίνακα 2.

Σε δεύτερο χρόνο, έγινε τηλεφωνική επικοινωνία με τις γυναίκες, οι οποίες ερωτήθηκαν για την  έκβαση της κύησης, την εβδομάδα κύησης στις περιπτώσεις που οδηγήθηκαν σε τοκετό, το είδος του τοκετού, τις επιπλοκές που αντιμετώπισαν τις επόμενες 7 ημέρες από την διενέργεια της επεμβατικής μεθόδου  καθώς επίσης και για το αίσθημα του πόνου κατά την εξέταση, το όποιο κλήθηκαν να ταξινομήσουν σε κλίμακα 1-5, με 1 ως μία ενόχληση σαν αιμοληψία και 5 ως μεγάλη ενόχληση .

Υπολογίσθηκε ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής πριν τις 24 εβδομάδες κύησης και στις δύο ομάδες γυναικών και συγκρίθηκε με μια ομάδα 5638 επιτόκων που παρακολουθήθηκαν στο Νοσοκομείο μας την ίδια χρονική περίοδο και οι οποίες δεν υποβλήθηκαν σε κανέναν επεμβατικό έλεγχο. Οι συγκεκριμένες έγκυες υποβλήθηκαν σε υπερηχογράφημα α΄τριμήνου μεταξύ 11 και 13 εβδομάδων, καθώς και σε υπερηχογράφημα ανατομικών ανωμαλιών μεταξύ 21- 24 εβδομάδων και τα υπερηχογραφήματα διενεργήθηκαν στη μονάδα του προγεννητικού ελέγχου του νοσοκομείου μας.  Στη συγκεκριμένη ομάδα ελέγχου, ο κίνδυνος αποβολής αφορούσε το χρονικό διάστημα μετά τη διενέργεια του υπερηχογραφικού ελέγχου του πρώτου τριμήνου (από 11 εβδομάδες και μετά) έως και την 24^η εβδομάδα της κύησης. Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι το ποσοστό αποβολής μεταβάλλεται με τη πάροδο της κύησης και από μόνο του το γεγονός αυτό αποτελεί εν μέρει περιοριστικό παράγοντα της μελέτης μας.

 Επιπλέον, ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση και μετά από λήψη χοριακών λαχνών συγκρίθηκε με τους αντίστοιχους κινδύνους που αναφέρονται αυτή τη στιγμή στην παγκόσμια βιβλιογραφία.

Πραγματοποιήθηκε περιγραφική στατιστική ανάλυση, με χρήση του προγράμματος GraphPad InStat. Οι μεταβλητές εκφράζονται ως μέση τιμή ±  τυπική απόκλιση.  Οι συσχετίσεις των διακριτών μεταβλητών μεταξύ των ομάδων μελέτης και της ομάδας ελέγχου διερευνήθηκαν μέσω chi square test. Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε ως P<0,05.

Αποτελέσματα

• Αναφορικά με την αμνιοπαρακέντηση

Συνολικά, 342 γυναίκες υπεβλήθησαν σε αμνιοπαρακέντηση (335 εκ των οποίων ήταν μονήρεις και 7 δίδυμες κυήσεις) μεταξύ της 16^ης και 24^ης  εβδομάδας στο τμήμα του προγεννητικού ελέγχου του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας κατά την χρονική περίοδο  2012-2015. Συγκεντρωτικά, η μέση ηλικίας κύησης κατά της εξέταση είναι 19+1 ±3,9 εβδομάδες και η μέση τιμή ηλικίας κύησης κατά τον τοκετό είναι 37+2 ±3,9.

Οι κύριες ενδείξεις για την διεκπεραίωση της αμνιοπαρακέντησης ήταν ο αυξημένος κίνδυνος λόγω μεγάλης ηλικίας της μητέρας  (>35 ετών 179/342, 52,34%), οι παθολογικές τιμές της P-APPA και β χοριακής γοναδοτροπίνης (56/336 16,67%) η επιθυμία της μητέρας (28/336 14,28%) καθώς και η αυξημένη αυχενική διαφάνεια στο υπερηχογράφημα β’ επιπέδου (32/336, 9,52%). Άλλες ενδείξεις συμπεριλαμβάνουν την ανεύρεση ανωμαλιών στον υπερηχογράφημα β’ επιπέδου από το καρδιαγγειακό ή το γαστρεντερικό εντερικό σύστημα, την υποπλασία ρινικού οστού, την εικόνα υδρονέφρωσης, σοβαρή σκελετική δυσπλασία, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης όπως και ιστορικό ανωμαλιών σε προηγούμενη κύηση.Βλέπε πίνακα 1.

Αναφορικά με το αίσθημα του πόνου κατά την διενέργεια της αμνιοπαρακέντησης, 303 γυναίκες κατέταξαν το αίσθημα του πόνου ως λιγότερο από μέτρια ενόχληση <3  (303/342, 88,6%), ενώ μόνο 13 γυναίκες ανέφεραν μεγάλη ενόχληση (13/342, 3,8%).Βλέπε γράφημα 1. Από το σύνολο των γυναικών, 333 δεν ανέφεραν καμία επιπλοκή κατά την διενέργεια της αμνιοπαρακέντησης (333/342, 97,4%), διαφυγή- απώλεια αμνιακού υγρού αναφέρθηκε σε 6 περιπτώσεις (6/342, 1,7%), ελαφρά απώλεια αίματος αναφέρθηκε σε 2 περιπτώσεις (2/342, 0,6%) ενώ σε μία περίπτωση αναφέρθηκε η εμφάνιση οζώδους ερυθήματος εντός λίγων ημερών (1/342, 0,3%). Βλέπε πίνακα 3.

Η έκβαση της κύησης εκτιμήθηκε σε 342 γυναίκες εκ των οποίων αναφέρονται 3 αυτόματες αποβολές (3/342, 0,87%) και 13 περιπτώσεις οδηγήθηκαν σε τεχνητή αποβολή – διακοπή κύησης λόγω ανεύρεσης παθολογικού εμβρυικού καρυοτύπου (13/342, 3,8%). Βλέπε πίνακα 5.  Από τις 326 γυναίκες που συνέχισαν την εγκυμοσύνη τους (326/342, 95,3%), πραγματοποιήθηκε τοκετός μετά τις 37 εβδομάδες σε 265 γυναίκες (265/326,  81,29%), μετά τις 28 εβδομάδες σε  58 γυναίκες (58/326, 17,9%) και εξαιρετικά πρόωρα, πριν την συμπλήρωση 28 εβδομάδων, σε 3 γυναίκες (3/326, 0,92%) Βλέπε πίνακα 7. Από το σύνολο των τοκετών, οι 148 ήταν φυσιολογικοί (148/326, 45,4%) και 178 γυναίκες υπεβλήθησαν σε καισαρική τομή (178/326, 54,6%).

• Αναφορικά με την λήψη χοριακών λαχνών (CVS)

Συνολικά, 222 γυναίκες υπεβληθήκαν σε λήψη χοριακών λαχνών (218 εκ των οποίων ήταν μονήρεις κυήσεις και 4 δίδυμες), μεταξύ  11^ης  και 17^ης  εβδομάδας στο τμήμα του προγεννητικού ελέγχου του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας κατά την χρονική περίοδο  2012-2015. Συγκεντρωτικά, η μέση ηλικίας κύησης κατά της εξέταση είναι 13 ±1 εβδομάδες και η μέση τιμή ηλικίας κύησης κατά τον τοκετό είναι 38+2 ±1,5.

Οι κύριες ενδείξεις για την διεκπεραίωση της λήψης χοριακών λαχνών ήταν ο αυξημένος κίνδυνος λόγω παθολογικών τιμών της P-APPA και β χοριακής γοναδοτροπίνης (70/238, 29,4%), η αυξημένη αυχενική διαφάνεια στο υπερηχογράφημα α’ επιπέδου (68/238, 28,57%), η επιθυμία των γονέων (28/238 11,77%), η ύπαρξη ετεροζυγωτίας για την β μεσογειακή αναιμία και στους δύο γονείς (27/238, 11,37%), η μεγάλη ηλικία της μητέρας  (>35 ετών 117/222, 52,7%) καθώς και η ύπαρξη επιπλοκών σε προηγούμενες κυήσεις. Άλλες ενδείξεις συμπεριλαμβάνουν την υποπλασία ρινικού οστού, την ετεροζυγωτία και των δύο γονέων για δρεπανοκυτταρική αναιμία, το οικογενειακό ιστορικό χρωμοσωμικών ανωμαλιών καθώς και τη σύλληψη με υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Βλέπε πίνακα 2.

Αναφορικά με το αίσθημα του πόνου κατά την διενέργεια της λήψης χοριακών λαχνών, 192 γυναίκες κατέταξαν το αίσθημα του πόνου ως <3, λιγότερο από μέτρια ενόχληση, (192/222, 86,5%), ενώ μόνο 9 γυναίκες ανέφεραν μεγάλη ενόχληση (9/222, 4%). Βλέπε γράφημα 2. Από το σύνολο των γυναικών, 211 δεν ανέφεραν καμία επιπλοκή κατά την διενέργεια της λήψης χοριακών λαχνών (211/222, 95%), διαφυγή-απώλεια αμνιακού υγρού αναφέρθηκε σε 1 (1/222, 0,45%), ελαφρά απώλεια αίματος αναφέρθηκε σε 6 περιπτώσεις (6/222, 2,7%), ελαφρύ άλγος στο υπογάστριο διάρκειας άνω των 4ημερών αναφέρθηκε σε 3 περιπτώσεις (3/222, 1,35%)  ενώ σε 1 περίπτωση αναφέρθηκε η εκδήλωση σπασμών  (κεντρικής αιτιολογίας) εντός της ημέρας της επέμβασης (1/222, 0,45%). Βλέπε πίνακα 4.

.

Η έκβαση της κύησης εκτιμήθηκε σε 222 γυναίκες εκ των οποίων αναφέρονται 1 αυτόματη αποβολές (1/222, 0,45%) και 33 περιπτώσεις οδηγήθηκαν σε τεχνητή αποβολή – διακοπή κύησης  λόγω ανεύρεσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών (33/222 14,86%). Βλέπε πίνακα 6.  Από τις 188 γυναίκες που συνέχισαν τη κύηση (188/222, 84,68%), πραγματοποιήθηκε τοκετός μετά τις 37 εβδομάδες σε 172 γυναίκες (172/188,  91,49%), μετά τις 28 εβδομάδες σε  16 γυναίκες (16/222, 8,51%) ενώ εξαιρετικά πρόωροι τοκετοί πριν τις 28 εβδομάδες δεν αναφέρονται στη συγκεκριμένη ομάδα. Βλέπε πίνακα 8. Από το σύνολο των τοκετών, οι 101 ήταν φυσιολογικοί (101/222, 53,72%) και 87 γυναίκες υπεβλήθησαν σε καισαρική τομή (87/222, 46,28%).

• Ποσοστά αποβολών

Τα  ποσοστά αυτόματων αποβολών της αμνιοπαρακέντησης  (3/342, 0,87%)  και της CVS (1/222, 0,45%), συγκρίθηκαν με το αντίστοιχο ποσοστό αυτόματης αποβολής σε πληθυσμό γυναικών στις οποίες δεν διενεργήθηκε καμία επεμβατική διαδικασία κατά την διάρκεια της κύησης (38/5638, 0,65%). Η διαφορά μεταξύ των δύο πληθυσμών δεν εκτιμάται ως στατιστικά σημαντική (P=0,6502 για την αμνιοπαρακέντηση και P=0,6928 για την CVS αντίστοιχα). Βλέπε πίνακα 9

Συζήτηση

Η αμνιοπαρακέντηση και η λήψη χοριακών λαχνών (CVS) είναι από τις πιο πολύτιμες επεμβατικές διαγνωστικές διαδικασίες στην γυναικολογική πρακτική. Ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής μετά από τις μεθόδους αυτές αποτελεί την σημαντικότερη ανησυχία. Τα ποσοστά αυτόματων αποβολών που βρέθηκαν στο κέντρο μας 0,87%  για την αμνιοπαρακέντηση και 0,45% για την CVS αντίστοιχα δεν απέχουν από αυτά που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία (0,5-1%) (1,14) καθώς και αρκετά χαμηλότερα από τα αποτελέσματα της μοναδικής τυχαιοποιημένης μελέτης των Tabor et al το 1986 οι οποίοι μελετώντας 4606 γυναίκες με κυήσεις χαμηλού κινδύνου εκτίμησαν τον κίνδυνο αυτόματων αποβολών μετά από αμνιοπαρακέντηση στο 1%. Οι ίδιοι συγγραφείς στη πιο πρόσφατη μελέτη τους ( Wulff – Tabor 2016) που αφορούσε γύρω στις 148000 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε επεμβατική μέθοδο αναφέρουν ελαττωμένη συσχέτιση κινδύνου αυτόματης αποβολής μετά από CVS (-0,08%) και κίνδυνο αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση 0,56%.(25). Επίσης δύο πρόσφατες αναδρομικές μελέτες όρισαν τον κίνδυνο αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση και CVS στο 0,9% και 1,3% (Mujezinovic F, Alfirevic Z.)(26) και η δεύτερη στο 1,4% με 1,9% αντίστοιχα Tabor A. (24). Είναι επίσης πολύ ενδιαφέρουσες οι μελέτες των Θεοδωρά, Αντζακλή και Παπαντωνίου που αφορούσαν τη χώρα μας και αφορούσαν μια 15ετή περίοδο και 12413 αμνιοπαρακεντήσεις έδειξαν ότι το ποσοστό αποβολής που μπορεί να αποδοθεί στην αμνιοπαρακέντηση ήταν 0,6% (27). Οι ίδιοι συγγραφείς σε μια πολύ πρόσφατη μελέτη τους (Θεοδωρά, Αντζακλής και Παπαντωνίου- 2016) (28), που αφορά μια 7ετή περίοδο (2004-2010) και 6752 αμνιοπαρακεντήσεις αναφέρουν συνολικό ποσοστό εμβρυϊκής απώλειας μετά από αμνιοπαρακέντηση 2^ου τριμήνου 1,19%. (28)   Ωστόσο τα ποσοστά μας ήταν ελαφρά υψηλότερα από εκείνα  ορισμένων νεότερων μελετών που ορίζουν τον κίνδυνο αυτόματων αποβολών μετά από αμνιοπαρακέντηση και CVS στο 0,3-0,6% (10-12,23,25) οι οποίες συνεκτίμησαν και την ύπαρξη ανεξάρτητων παραγόντων κατά την κύηση που προδιαθέτουν για αυτόματη αποβολή. Αυτοί οι παράγοντες αποτελούν αντικείμενο μελέτης καθώς οδηγούν στην υπερεκτίμηση του ποσοστού κινδύνου των επεμβατικών μεθόδων. (16)  Μία σημαντική μελέτη των Akolekar et al.(23) σε 30.000 γυναίκες που υπέστησαν CVS μεταξύ 11-13 εβδομάδων έδειξε πως τα ποσοστά αποβολών που αποδίδονταν στην επεμβατική μέθοδο υπερεκτιμούνταν καθώς οι ίδιοι παράγοντες που αποτελούν δείκτες για την διενέργεια της μεθόδου (όπως αυξημένη αυχενική διαφάνεια, μειωμένα επίπεδα PAPP-A στον ορό της μητέρας)  αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες αυξημένου κινδύνου για αποβολή.  Αντίστοιχα, οι Andersen et al. (19) σε μία προοπτική μελέτη που έκαναν σε 634.272 γυναίκες έδειξαν πως η μεγάλη ηλικία της μητέρας  (>30ετών) αποτελεί παράγοντα αυξημένου κινδύνου αποβολής,  ανεξαρτήτως λοιπού γυναικολογικού ιστορικού. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο αυτόματων αποβολών συμπεριλαμβάνουν το μέγεθος της βελόνης, τις φορές εισαγωγής της βελόνας στον αμνιακό σάκο ή στο πλακούντα που γίνεται κατά την  ίδια επέμβαση, τη διαπλακουντιακή οδός λήψης, το ποσό του αμνιακού υγρού που λαμβάνεται, την ύπαρξη παθολογικού καρυοτύπου στο έμβρυο, την εκδήλωση αιμορραγιών στην παρούσα κύηση, το ιστορικό αυτόματων αποβολών σε προηγούμενες κυήσεις καθώς και την εμπειρία του ιατρού που πραγματοποιεί την επέμβαση. (8,9,13,17,20).  Οι Θεοδωρά, Αντζακλής και Παπαντωνίου- 2016 (28), δημοσίευσαν το σχετικό κίνδυνο που αφορά τη μεγάλη ηλικία της μητέρας (Σχετικός κίνδυνος OR:2.0), τη κολπική αιμόρροια (OR:2.2), τη σοβαρή αιμορραγία κατά τη διάρκεια της κύησης (OR:3.5), το ιστορικό διακοπής κύησης κατά το 2^ο τρίμηνο (OR:4.0), το ιστορικό περισσοτέρων των τριών αυτομάτων αποβολών (OR:3.0),  το ιστορικό διακοπής κύησης με απόξεση κατά το α΄τρίμηνο (OR:2.1), την ύπαρξη ινομυωμάτων (OR:3.0) καθώς και το αιματηρό αμνιακό υγρό (OR:6.1).

Η διαφορά του κινδύνου αυτόματης αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση (0,87%) και CVS (0,45%)  με το ποσοστό αυτόματων αποβολών σε 5.638 γυναίκες που παρακολουθήθηκαν στο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο Λάρισας οι οποίες δεν υπεβλήθησαν σε καμία επεμβατική μέθοδο κατά την κύηση (0,67%)  δεν είναι στατιστικά σημαντική και επομένως η διενέργεια των εν λόγω μεθόδων δεν αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα αυτομάτων αποβολών. Έτσι παρά τους ενδοιασμούς αρκετών γιατρών (18) έχει αποδειχθεί πως η διενέργεια αμνιοπαρακέντησης κατά το δεύτερο τρίμηνο σε γυναίκες άνω των 35 δεν αύξησε τον κίνδυνο αποβολών σε σχέση με αυτές που δεν είχαν προβεί στην εξέταση. (16)

Αναφορικά με τις επιπλοκές που εκδηλώθηκαν εντός 1 εβδομάδας στις γυναίκες που υπεβλήθησαν σε αμνιοπαράκέντηση, μόνο το 2,61% των γυναικών ανέφεραν ενοχλήσεις εκ των οποίων 1,7% αντιμετώπιζε ελαφρά διαφυγή-απώλεια αμνιακού υγρού και το 0,5% ελαφρά απώλεια αίματος. Αντίστοιχα στην CVS επιπλοκές εμφανίστηκαν στο 4,95%, εκ των οποίων 2,7% εκδήλωσαν ελαφρά αιμορραγία και  1,3% εκδήλωσαν άλγος στο υπογάστριο διάρκειας έως τρεις ημέρες. Καμία από αυτές τις γυναίκες δεν υπέστη αυτόματη αποβολή εμβρύου ούτε εισήλθε σε πρόωρο τοκετό. Τα στοιχεία αυτά αντιβαίνουν τα συμπεράσματα των Shahbazian N.  et al (21), οι οποίοι σε μελέτη που έκαναν σε 308 γυναίκες, είχαν παρατηρήσει περισσότερες επιπλοκές κατά την διενέργεια της αμνιοπαρακέντησης σε σχέση με την CVS.  Ωστόσο μια μετανάλυση  των Alfirevic Z. et al. (15) συγκρίνοντας την διατραχηλική CVS με την αμνιοπαρακέντηση δευτέρου τριμήνου, κατέληξε πως η διενέργεια της αμνιοπαρακέντησης κατά το δεύτερο τρίμηνο είναι ασφαλέστερη και πια στις μέρες βιοψία τροφοβλάστης με διατραχηλική λήψη πραγματοποιείται σε ελάχιστες περιπτώσεις και σε ελάχιστα κέντρα.

Αναγνωρίζουμε πως η έρευνα μας έχει περιορισμούς καθώς το δείγμα του πληθυσμού που μελετήθηκε είναι μικρό και δεν μελετήθηκαν επιμέρους παράγοντες που θα μπορούσαν να θέσουν τις γυναίκες σε υψηλό κίνδυνο για αποβολή  και προσδοκούμε να έχουμε πιο ασφαλή συμπεράσματα στο μέλλον. Ιατροί που πραγματοποιούν την επέμβαση? Συμπερασματικά, παρότι ο ακριβής υπολογισμός του ποσοστού των αποβολών που οφείλεται αποκλειστικά στην διενέργεια των επεμβατικών αυτών μεθόδων δεν είναι εφικτός, τα στοιχεία μας συνάδουν της παγκόσμιας βιβλιογραφίας που τοποθετούν τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής στο 0,5% και 1%. Επίσης δεν αναδείχθηκε κάποια σημαντική διαφορά στην επίπτωση των αυτόματων αποβολών μεταξύ των δύο μεθόδων. 

 Κρίνουμε πως επόμενες μελέτες πάνω σε πιο συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες και άλλους ασαφείς προδιαθεσικούς παράγοντες θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμες τόσο για την σωστή συμβουλευτική των ασθενών όσο για τη πιο σωστή χρήση των διαγνωστικών και προληπτικών προγραμμάτων του προγεννητικού ελέγχου. 

Συμπεράσματα

Η έρευνα μας δείχνει πως ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής που συνδέεται με την διενέργεια επεμβατικών μεθόδων στο τμήμα μας δεν είναι στατιστικά σημαντικός συγκρινόμενος με περιπτώσεις που δεν υπέστησαν κανέναν επεμβατικό έλεγχο κατά την κύηση. Ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση και λήψη χοριακών λαχνών  στο τμήμα μας δεν απέχει από τον αναφερόμενο στην βιβλιογραφία (0,5-1%). (1,12,14) . Στο μέλλον οι γυναίκες, που είναι υποψήφιες να υποβληθούν σε κάποια επεμβατική μέθοδο ελέγχου του καρυοτύπου του εμβρύου ,  θα ήταν δόκιμο να ενημερώνονται για την επιβεβαιωμένη ασφάλεια των μεθόδων και την συμβολή ανεξάρτητων παραγόντων στην έκβαση της κύησης καθώς και να τους γνωστοποιούνται τα ποσοστά επιτυχίας του εκάστοτε ιατρού που πραγματοποιεί την επέμβαση.(7)

Περίληψη στα Αγγλικά

To estimate procedure-related risks of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling (CVS) in Larisa University Hospital Fetal Medicine Unit and to compare it with the fetal loss risk in our hospital and also with the general accepted risk for those procedures based on a review of the literature.

Our study group consists of 335 singleton and 7 twin pregnancies with consecutive amniocenteses and another group 218 singleton and 4 twin pregnancies with consecutive CVS performed in our Fetal medicine Unit in Larisa University hospital fetal medicine unit during a 3-year period (2012-2015) with known pregnancy outcome. We compare these groups with the risk of miscarriage in a group of 5638 pregnancies who delivered in our hospital during the same period that did not have any invasive test. The two groups were compared in terms of fetal loss rate up to 24 weeks.

The risk of miscarriage prior to 24 weeks in women who underwent amniocentesis and CVS was 0.87% and 0,45%, respectively. The background rates of miscarriage in women from the control group that did not undergo any procedures were 0.67%.

Our study has shown that the risk of miscarriage that can be attributed to invasive procedures in our unit is not statistically significant when compared with cases without any invasive procedure during pregnancy. The procedure-related risks of miscarriage following amniocentesis and CVS are much lower than are currently quoted in the literature (1% risk of miscarriage).